Q1. 您的學(xué)歷?(單選題)
Q2. 經(jīng)濟(jì)收入?(單選題)
Q3. 孩子姓名(填空題)
Q4. 孩子學(xué)號(如1,2,3……)(填空題)
Q5. 是否疑似(單選題)
是
否
Q6. 是否確診(單選題)
是
否
Q7. 目前所在地(單選題)
上海
湖北
其他地方
Q8. 是否有以下情況(多選題)
2020年1月10日以后在湖北逗留過
與確診患者有密切接觸經(jīng)歷
目前仍在湖北
返滬途中
無以上情況
Q9. 孩子今日體溫(填空題)
Q10. 同住人員(不包括孩子)(單選題)
1
2
3
4
5
6
7
8
Q11. 同住成員中有無北京返滬人員(5月30日至今)(單選題)
有
無
Q12. 同住人1體溫(填空題)
Q13. 同住人2體溫(填空題)
Q14. 同住人3體溫(填空題)
Q15. 同住人4體溫(填空題)
Q16. 同住人5體溫(填空題)
Q17. 同住人6體溫(填空題)
Q18. 同住人7體溫(填空題)
Q19. 同住人8體溫(填空題)
Q20. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)