Q1. 您的年級(jí)？（單選題）

Q2. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段？（單選題）

Q3. 姓名（單選題）

• 白翌辰

• 秦晅

• 陳驀和

• 楊永宸

• 陳宜茗

• 耿鴻欽

• 楊敬驍揚(yáng)

• 支星皓

• 張晟睿

• 歐陽(yáng)思樂(lè)

• 汪梓博

• 錢(qián)俊宇

• 王思遠(yuǎn)

• 劉凱楠

• 康啟航

• 趙卜玄

• 余信宇

• 方宸澤

• 孫明遠(yuǎn)

• 顧思蕊

• 張馨妍

• 盧以可

• 徐欣蓓

• 梁頌

• 韓方宇

• 錢(qián)瀟橋

• 肖晨菲

• 張夢(mèng)晗

• 盛佳琪

• 陳梓文

• 阮瑾杺

• 張雨曦

• 周圓圓

• 徐墨涵

• 楊森語(yǔ)

• 王孫玥

• 沈宇辰

• 柏金昱

Q4. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（單選題）

• 高

• 中

• 底

Q5. 今日體溫（填空題）

Q6. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者（單選題）

• 是

• 否

Q7. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者有密切接觸（單選題）

• 是

• 否

Q8. 當(dāng)日有武漢和境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）

• 是

• 否

Q9. 當(dāng)日與非武漢市等高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來(lái)皖（回皖）人員密切接觸（單選題）

• 是

• 否

Q10. 旅居史詳情（何時(shí)從何地返回何處）或者填寫(xiě)“無(wú)”（填空題）

Q11. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）

• 是

• 否

Q12. 處理方式（單選題）

• 住院治療

• 學(xué)校送醫(yī)

• 自行就醫(yī)

• 醫(yī)學(xué)隔離

• 集中隔離

• 居家隔離

• 正常

Q13. 備注（隔離人員、應(yīng)記錄隔離開(kāi)始日期和結(jié)束日期）（填空題）

Q14. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）