Q1. 工作年限(單選題)
Q2. 您的年齡大概是多少?(單選題)
Q3. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別(單選題)
高
中
低
Q4. 今日體溫(填空題)
Q5. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無(wú)癥狀感染者(單選題)
是
否
Q6. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無(wú)癥狀感染者有密切接觸(單選題)
是
否
Q7. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史(單選題)
是
否
Q8. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來(lái)皖(回皖)人員有密切接觸(單選題)
是
否
Q9. 旅居史詳情(何時(shí)從何地返回何處)或者填寫(xiě)“無(wú)”(填空題)
Q10. 當(dāng)日有發(fā)熱(腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃)、咳嗽等呼吸道癥狀者(單選題)
是
否
Q11. 處理方式(單選題)
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q12. 備注(隔離人員,應(yīng)記錄隔離開(kāi)始日期和結(jié)束日期)(填空題)
Q13. 請(qǐng)留下您的手機(jī),方便我們跟您取得聯(lián)系(填空題)