Q1. 性別(單選題)
Q2. 您月收入是多少?(單選題)
Q3. 您的最高學(xué)歷?(單選題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q6. 早上體溫(填空題)
Q7. 晚上體溫(填空題)
Q8. 有無(wú)咳嗽(單選題)
無(wú)
有
Q9. 有無(wú)其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明)
無(wú)
Q10. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀貨接觸過(guò)新型冠狀病毒的肺炎感染者?(單選題)
無(wú)
有
Q11. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址(填空題)
Q12. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q14. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q15. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q16. 是否與確診病人接觸(單選題)
是
否
Q17. 接觸時(shí)間(填空題)