Q1. 您的婚姻狀況？（單選題）

Q2. 您的職位？（單選題）

Q3. 您是否睡眠被打擾（如：因為患者上床、下床或夜間走動等）（單選題）

• 是

• 否

Q4. 家屬患病是否對您造成生活不方便（如：因為輔助患者花費太多時間或開車很遠(yuǎn)去幫助患者等等）（單選題）

• 是

• 否

Q5. 您是否因照顧患者感到身體疲憊（如：幫助患者坐在椅子上或從椅子上站起來）（單選題）

• 是

• 否

Q6. 生活受限（如因為照顧患者使得自由支配的時間少了;不能去拜訪他人）（單選題）

• 是

• 否

Q7. 您是否因家屬患病出現(xiàn)家庭的調(diào)整（如：幫助患者已經(jīng)打擾到常規(guī)；沒有隱私）（單選題）

• 是

• 否

Q8. 您是否因家屬患病導(dǎo)致個人計劃有所改變（不得不減少工作；不能有假期）（單選題）

• 是

• 否

Q9. 您是否因為照顧患者花費個人時間，同時還要滿足家庭其他成員的需求（單選題）

• 是

• 否

Q10. 照顧患者期間您是否出現(xiàn)情緒改變（如：出現(xiàn)嚴(yán)重的吵架）（單選題）

• 是

• 否

Q11. 您是否因患者的某些行為讓人心煩意亂（如：不方便；記憶差，患者譴責(zé)拿東西）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 您是否覺得發(fā)現(xiàn)患者生病后與原來的他/她改變太多，使人心煩意亂（如：她/他變成了一個不同的人）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 你是否因為照顧家屬出現(xiàn)工作上的改變（如：需要縮短工作時間）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 您是否因照顧患者在經(jīng)濟感到負(fù)擔(dān)（單選題）

• 是

• 否

Q15. 您是否感到有些事情自己完全無法掌控（如：擔(dān)心患者；考慮自己將如何管理）（單選題）

• 是

• 否

Q16. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）