Q1. 家庭背景？（單選題）
Q2. 您的年級是（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 學生姓名：（填空題）
Q5. 手機號碼：（填空題）
Q6. 早上體溫是否正常？（單選題）
正常
異常（請說明）
Q7. 晚上體溫是否正常？（單選題）
正常
異常（請說明）
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q10. 是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是
否
Q11. 是否曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸癥狀患者？（單選題）
是
否
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q13. 如是，請說明填寫詳細地址:（填空題）
Q14. 發(fā)生時間:（填空題）
Q15. 家人/同住人員有無出現發(fā)熱、干咳等癥狀著者？（單選題）
有
無
Q16. 如有，請描述患者名字、與申報人關系及診治情況。（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是。（說明接觸時間）
否
