Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 您的年齡（單選題）
Q4. 當您感覺血壓已得到控制時，您是否有時停止服藥？（單選題）
是（0）
否（1）
Q5. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q6. 您的文化程度：（單選題）
初中以下
初中
高中、中專
大專
本科及以上
Q7. 您的家庭經(jīng)濟情況：（單選題）
良好(個人月收入12000元及以上)
中等個人(月收入7000-12000元)
偏低(個人月收入7000元及以下)
Q8. 您的姓名：（填空題）
Q9. 你平常到醫(yī)院就醫(yī)所使用交通工具（單選題）
自駕
公共交通
行動不方便需家人陪同
Q10. 你每月用于治療腦中風的費用（單選題）
2000元以上
1500-2000元
1000-1500元
500-1000元
500元以下
Q11. 居住狀態(tài)（單選題）
單獨居住
與配偶居住
于子女居住
老人院
Q12. 您腦卒中病程為（單選題）
0-1年
1-2年
2-3年
3年以上
Q13. 您已服用相關藥物大約多長時間：（單選題）
1年及以下
1-3年
3年及以上
Q14. 您是否會定期對自身血壓進行檢測：（單選題）
是
否
Q15. 你是否監(jiān)測你的血糖（單選題）
是
否
Q16. 您認為您的高血壓控制情況如何：（單選題）
很好
一般
不太好
Q17. 你的血糖控制如何（單選題）
很好
一般
不太好
Q18. 您服用藥物種類（單選題）
1種
2種及以上
3種
4種
5種
5種以上
Q19. 每天服藥的次數(shù)（單選題）
1天1次
1天2次
1天3次
Q20. 您覺得藥物的療效如何：（單選題）
好
不明顯
沒感覺
Q21. 您服用藥物有無不良反應（單選題）
有
無
Q22. 您是否有時會忘記服用藥物：（單選題）
是（0）
否（1）
Q23. 在過去的兩周內(nèi)，您是否曾忘記服用藥物：（單選題）
是（0）
否（1）
Q24. 服藥期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否在未告知醫(yī)生的情況下而自行減少藥量或停止服藥：（單選題）
是（0）
否（1）
Q25. 當您外出或不在家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物：（單選題）
是（0）
否（1）
Q26. 昨天您服藥了嗎？（單選題）
是（1）
否（0）
Q27. 您的醫(yī)療費用方式是（單選題）
社保
商業(yè)醫(yī)療保險
自費
Q28. 您是否覺得堅持執(zhí)行您的治療計劃有困難：（單選題）
是（0）
否（1）
Q29. 您覺得要記住按時按量服藥很難嗎？（單選題）
非常難（0）
較難（0.25）
一般（0.50）
較不難（0.75）
不難（1）
