Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 班級（單選題）
二（2）班
Q4. 年齡（填寫數(shù)字，例：9）（填空題）
Q5. 家庭住址（填空題）
Q6. 手機號碼：（填空題）
Q7. 現(xiàn)在位置：（填空題）
Q8. 共同生活人數(shù)（不含本人）（填空題）
Q9. 有無癥狀（咳嗽、發(fā)熱等）（單選題）
無
有
Q10. 有無與可疑人接觸（單選題）
無
有
Q11. 是否居家隔離（單選題）
是
否
Q12. 學生上午體溫（填寫具體溫度，例：36.6）（填空題）
Q13. 學生下午體溫（填寫具體溫度，例：36.6）（填空題）
Q14. 家長上午健康狀況（正常、發(fā)燒）（填空題）
Q15. 家長下午健康狀況（正常、發(fā)燒）（填空題）
Q16. 學生本人是否離響（單選題）
是
否
Q17. 家長是否離開鹽城市（單選題）
是
否
Q18. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
