Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 計劃返回日期：（填空題）
Q6. 是否有同住人員？（單選題）
是
否
Q7. 近14天內(nèi)同住人員是否從境外及港澳臺地區(qū)返回？（單選題）
是
否（近期計劃返回）
否（無返回計劃）
Q8. 從境外返回日期：（填空題）
Q9. 您的手機號：（填空題）
Q10. 近14天內(nèi)同住人員是否從湖北地區(qū)返回？（單選題）
是
否（近期計劃返回）
否（無返回計劃）
Q11. 從湖北地區(qū)返回日期：（填空題）
Q12. 計劃返回日期：（填空題）
Q13. 近14天內(nèi)本人或同住人員是否接觸過境外返回人員及湖北地區(qū)返回人員？（單選題）
是
否
Q14. 請您確認(rèn)問卷中您填寫的各項信息均為真實信息，若有不實信息，您可能會承擔(dān)法律責(zé)任。（單選題）
本人承諾填寫信息均為真實信息
