Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡階段（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 填表人姓名（填空題）
Q5. 入選病例姓名（填空題）
Q6. 就診ID號碼（填空題）
Q7. 入選日期（填空題）
Q8. 既往史-18-淋巴瘤（單選題）
是
否
Q9. 入選前使用過抗生素（單選題）
是
否
Q10. 入選前抗生素使用天數(shù)（填空題）
Q11. 入選前在其他醫(yī)院就診（單選題）
未在其他醫(yī)院就診
三級醫(yī)院
二級醫(yī)院
一級及以下醫(yī)院
私人門診
私立醫(yī)院分級不明確
未記錄相關(guān)信息
Q12. 既往史-1-心肌梗死（單選題）
是
否
Q13. 既往史-2-充血性心力衰竭（單選題）
是
否
Q14. 既往史-3-周圍血管?。▎芜x題）
是
否
Q15. 既往史-4-腦血管?。▎芜x題）
是
否
Q16. 既往史-5-癡呆（單選題）
是
否
Q17. 既往史-6-COPD（單選題）
是
否
Q18. 既往史-7-自身免疫病（單選題）
是
否
Q19. 既往史-8-消化性潰瘍（單選題）
是
否
Q20. 既往史-9-輕度肝損害（單選題）
是
否
Q21. 既往史-10-中或重度肝?。▎芜x題）
是
否
Q22. 既往史-11-糖尿?。▎渭兲悄虿。瑳]有明顯的靶器官合并癥）（單選題）
是
否
Q23. 既往史-12-糖尿病，并且出現(xiàn)靶器官功能損害（單選題）
是
否
Q24. 既往史-13-偏癱（單選題）
是
否
Q25. 既往史-14-中度或者重度腎臟疾?。▎芜x題）
是
否
Q26. 既往史-15-任何類型的實體腫瘤（無轉(zhuǎn)移）（單選題）
是
否
Q27. SOFA-腎臟（單選題）
0
1
2
3
4
Q28. 既往史-17-白血?。▎芜x題）
是
否
Q29. 入選前7天內(nèi)使用抗生素的種類（多選題）
未使用
碳青霉烯
糖肽類
頭孢三代+酶抑制劑
頭孢三代
頭孢二代
頭孢一代
頭霉素
青霉素
合成青霉素+酶抑制劑
喹諾酮
大環(huán)內(nèi)脂
氨基糖苷
硝基咪唑
替加環(huán)素
磺胺類
抗真菌藥
抗病毒類藥物
其他
Q30. 既往史-19-艾滋?。▎芜x題）
是
否
Q31. 既往史-20-器官移植（單選題）
是
否
Q32. 既往史-21-長期使用糖皮質(zhì)激素（單選題）
是
否
Q33. 既往史-22-就診前住護理院或者養(yǎng)老院（單選題）
是
否
Q34. 既往史-23-正在進行放/化療（單選題）
是
否
Q35. 既往史-24-其他（填空題）
Q36. 此次感染的嚴重程度（單選題）
局部感染，非膿毒癥
膿毒癥
膿毒癥休克
Q37. 體溫（填空題）
Q38. 心率（填空題）
Q39. 呼吸（填空題）
Q40. DBP（填空題）
Q41. MAP（填空題）
Q42. SP02（填空題）
Q43. 入院后經(jīng)驗性抗感染治療使用的抗生素（多選題）
未使用
碳青霉烯
糖肽類
頭孢三代+酶抑制劑
頭孢三代
頭孢二代
頭孢一代
頭霉素
青霉素
合成青霉素+酶抑制劑
喹諾酮
大環(huán)內(nèi)脂
氨基糖苷
硝基咪唑
替加環(huán)素
磺胺類
抗真菌藥
抗病毒類藥物
其他
Q44. PH（填空題）
Q45. PaO2（填空題）
Q46. 乳酸（填空題）
Q47. FiO2（填空題）
Q48. 氧合指數(shù)（填空題）
Q49. WBC（填空題）
Q50. HgB（填空題）
Q51. PLT（填空題）
Q52. TG（填空題）
Q53. BUN（填空題）
Q54. Na（填空題）
Q55. PCT（填空題）
Q56. RF（填空題）
Q57. 24小時尿量（ml）（單選題）
≥500
<500
<200
未記錄
Q58. 神經(jīng)的基礎(chǔ)SOFA分值（單選題）
1
2
3
4
Q59. SOFA-凝血（單選題）
0
1
2
3
4
Q60. SOFA-肝臟（單選題）
0
1
2
3
4
Q61. SOFA-循環(huán)（單選題）
0
1
2
3
4
Q62. SOFA-神經(jīng)（單選題）
0
1
2
3
4
Q63. SOFA-呼吸（單選題）
0
1
2
3
4
Q64. SOFA總分（填空題）
Q65. 可能影響SOFA評分的混雜因素（填空題）
Q66. SOFA評分受影響的系統(tǒng)（多選題）
呼吸
凝血
肝臟
循環(huán)
神經(jīng)
腎臟
Q67. 呼吸的基礎(chǔ)SOFA分值（單選題）
1
2
3
4
Q68. 凝血的基礎(chǔ)SOFA分值（單選題）
1
2
3
4
Q69. 肝臟的基礎(chǔ)SOFA分值（單選題）
1
2
3
4
Q70. 循環(huán)的基礎(chǔ)SOFA分值（單選題）
1
2
Q71. 既往史-16-轉(zhuǎn)移瘤病史（單選題）
是
否
Q72. 腎臟的基礎(chǔ)SOFA分值（單選題）
1
2
3
4
Q73. △SOFA分值（填空題）
