Q1. 您目前的婚姻狀況(單選題)
Q2. 您家庭居住地是?(單選題)
Q3. 目前狀態(tài)(單選題)
上班
休班
Q4. 今日體溫(填空題)
Q5. 今日本人是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是(請簡要描述)
否
Q6. 今日家屬是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是(請簡要描述)
否
Q7. 今日本人是否與來自湖北、北京等疫區(qū)或者疑似感染人員有過較為密切的解觸?(單選題)
是(請簡要描述)
否
Q8. 所在住所或家屬工作單位是否出現(xiàn)任何與疫情有關(guān)的情況(單選題)
是(請簡要描述)
否
Q9. 當(dāng)日有無和境外人員接觸情況(單選題)
是(請簡要描述)
否
Q10. 本人當(dāng)日密切接觸的人員中是否有接觸境外返濟人員情形?(單選題)
是(請簡要描述)
否
Q11. 是否兩點一線或未去過其他地方?(單選題)
是
否(請簡要描述)
Q12. 請留下您的聯(lián)系方式(填空題)