Q1. 你的年齡范圍是（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身份證號碼（填空題）
Q6. 手機號碼（填空題）
Q7. 返黔目的地（請詳細(xì)到具體市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道門、牌號）（填空題）
Q8. 從何地返黔（請詳細(xì)到具體市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道門、牌號）（填空題）
Q9. 是否為確診患者（單選題）
是
否
Q10. 是否為疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 是否為無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸過上述三類人群（單選題）
是
否
Q13. 是否有綠色健康碼（單選題）
是
否
Q14. 是否有7天內(nèi)核酸合法證明（北京返黔人員是否有7天內(nèi)北京核酸合法證明）（單選題）
是
否
Q15. 疫情期間是否到醫(yī)院就診過（單選題）
是
否
Q16. 如有就診經(jīng)歷，請注明所就診醫(yī)院及疾病（填空題）
Q17. 在湖北或北京旅居開始的時間（填空題）
Q18. 返黔目的，如返鄉(xiāng)、探親、復(fù)工、出差等（填空題）
Q19. 同行人員姓名（填空題）
Q20. 工作單位（填空題）
Q21. 有無發(fā)熱、咳嗽、乏力等相關(guān)臨床癥狀（填空題）
Q22. 體溫（填空題）
Q23. 房號（填空題）
