Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 您的受教育程度？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫(xiě)體溫）
Q6. 晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫(xiě)體溫）
Q7. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（填寫(xiě)不適的情況）
無(wú)
Q9. 您是否有以下情況（多選題）（多選題）
到過(guò)湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？
曾接觸過(guò)來(lái)自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者
周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（如果有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)地址及日期）
以上情況都沒(méi)有
Q10. 今日所在小區(qū)有無(wú)確診病例？（單選題）
有(幾例？具體哪個(gè)小區(qū)？社區(qū)要求居家隔離還是集中隔離？)
無(wú)
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（填寫(xiě)患者姓名、關(guān)系、診治情況）
無(wú)
Q12. 本人或家人是否與確診病人接觸（單選題）
是（家里具體誰(shuí)有接觸、什么時(shí)間接觸
否
Q13. 你屬于以下哪種隔離對(duì)象（單選題）
1.在溫集中隔離（至指定地點(diǎn)集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察）
2.在溫居家醫(yī)學(xué)觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測(cè)體溫）
3.外地回溫，自行居家隔離
4.以上都不是
Q14. 自2020年2月1日起，一直在溫州（單選題）
是（一直在溫州）
不在溫州，沒(méi)決定回溫日期或方式
不在溫州，已確定回溫日期和方式
Q15. 健康碼是什么顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
無(wú)法認(rèn)領(lǐng)（說(shuō)明父母健康碼顏色）
