Q1. 您每月的收入水平？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 監(jiān)護(hù)類(lèi)別：（單選題）
外祖父母
親戚
獨(dú)自居住
Q5. 監(jiān)護(hù)人文化程度：（單選題）
文盲
粗識(shí)字
小學(xué)
初中
高中以上
Q6. 監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：（單選題）
照顧日常生活
督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)
負(fù)責(zé)人身安全
D進(jìn)行思想品德教育
其他
Q7. 對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：（單選題）
關(guān)愛(ài)
沒(méi)辦法推托
冷淡
其他
Q8. 幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：（單選題）
常做
偶然做一些
不做
Q9. 父母外出打工期間，你有沒(méi)有受到過(guò)欺負(fù)或人身傷害？（單選題）
時(shí)常有
有時(shí)有
沒(méi)有
Q10. 父（母）親的文化程度：（單選題）
文盲
小學(xué)
初中
高中以上
Q11. 你喜歡交朋友嗎？（單選題）
喜歡
一般
不喜歡
Q12. 通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?（單選題）
一周以?xún)?nèi)
一周到一個(gè)月
不固定
不聯(lián)系
Q13. 你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有見(jiàn)到父母了？（單選題）
一個(gè)月
近半年
一年多
兩年以上
Q14. 你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ?（單選題）
每天
一周以?xún)?nèi)
一周到一個(gè)月
無(wú)所謂
Q15. 是否想念外出打工的父母？（單選題）
經(jīng)常
有時(shí)
不想念
Q16. 你有心理話最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？（單選題）
父親
母親
臨時(shí)監(jiān)護(hù)人
老師
同學(xué)
朋友
Q17. 你最希望和誰(shuí)住在一起？（單選題）
父母
爺爺奶奶
兄弟姐妹
親戚
同學(xué)朋友
Q18. 監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況（單選題）
積極參加
有時(shí)參加
不參加
Q19. 被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：（單選題）
父母不在，缺乏保護(hù)
自己膽小怕事
別人故意挑釁
其他原因
Q20. 你喜歡班集體嗎？（單選題）
喜歡
比較喜歡
不喜歡
Q21. 留守兒童性格：（單選題）
開(kāi)朗
內(nèi)向
任性
暴躁
柔弱
其他
Q22. 你喜歡與哪種人交往？（單選題）
愛(ài)和同學(xué)交往
與不良青少年交往
不愛(ài)交往，孤僻
Q23. 你將來(lái)最想干什么？（填空題）
Q24. 學(xué)習(xí)成績(jī)（單選題）
優(yōu)
良
一般
差
Q25. 你喜歡上學(xué)嗎？（單選題）
喜歡
一般
不喜歡
Q26. 父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？（單選題）
起好作用
沒(méi)有影響
起壞作用
Q27. 起壞作用體現(xiàn)在：（單選題）
缺少監(jiān)督
因思念父母精力分散
其他
Q28. 對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：（單選題）
滿意
比較滿意
不滿意
Q29. 對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿意的原因是：（單選題）
成績(jī)不理想
可以更好
不如別人或未達(dá)到父母的期望
Q30. 父母對(duì)你的學(xué)習(xí)狀況：（單選題）
滿意
比較滿意
不滿意
Q31. 家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？（單選題）
有，能全面輔導(dǎo)
有，但是只能輔導(dǎo)一部分
沒(méi)有人
Q32. 你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？（單選題）
滿意
比較滿意
不滿意
Q33. 父（母）親在外務(wù)工時(shí)間：（單選題）
1年以?xún)?nèi)
1-3年
3-5年
5年以上
Q34. 有人監(jiān)管你看電視嗎？（單選題）
有人管
有時(shí)有人管
沒(méi)有
Q35. 監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況（單選題）
要求嚴(yán)格
有時(shí)過(guò)問(wèn)
基本不管
Q36. 單選題（單選題）
堅(jiān)決反對(duì)
放任自流
包容支持
Q37. 父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？（單選題）
父母
老師
爺爺奶奶
同學(xué)和朋友
其他人
Q38. 你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)（單選題）
有
沒(méi)有
Q39. 你的老師做家訪的情況（單選題）
隨時(shí)有
至少一學(xué)期1次
一年或幾年1次
沒(méi)有
Q40. 本地干部關(guān)愛(ài)留守兒童行動(dòng)（單選題）
隨時(shí)有
至少一學(xué)期1次
一年或幾年一次
沒(méi)有
Q41. 當(dāng)?shù)厥欠癯闪⒘岁P(guān)愛(ài)留守兒童工作機(jī)構(gòu)（單選題）
有
沒(méi)有
Q42. 除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問(wèn)題希望得到誰(shuí)幫助解決（填空題）
