Q1. 您家庭平均年收入:(單選題)
Q2. 您的年級(jí):(單選題)
Q3. 您的工作單位性質(zhì)是?(單選題)
Q4. 幼兒姓名(填空題)
Q5. 今日幼兒是否在溫?(單選題)
是
否
Q6. 今日幼兒健康碼的顏色(單選題)
綠碼
黃碼
紅碼
Q7. 今天早上(8:00左右)體溫是否正常?(單選題)
正常
異常
Q8. 今天晚上(8:00左右)體溫是否正常?(單選題)
正常
異常
Q9. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址(填空題)
Q10. 有無(wú)其他不適?(沒(méi)有填無(wú),有不適請(qǐng)說(shuō)明)(填空題)
Q11. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀貨接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q12. 有無(wú)咳嗽?(單選題)
有
無(wú)
Q13. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q14. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q15. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q16. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q17. 是否與確診病例接觸?(單選題)
是
否
Q18. 接觸的時(shí)間(填空題)
Q19. 是否與境外回溫人員接觸?(單選題)
是
否
Q20. 近14天內(nèi)家人有無(wú)前往北京地區(qū)?(單選題)
有
無(wú)