Q1. 您的收入（）（單選題）

Q2. 您的學(xué)歷是？（單選題）

Q3. 所在班級(jí):（單選題）

• 普通?？乒残l(wèi)生管理19-1

• 普通專科醫(yī)學(xué)影像技術(shù)19-1

• 普通?？漆t(yī)學(xué)影像技術(shù)19-2

• 普通專科醫(yī)學(xué)影像技術(shù)19-3

• 普通?？漆t(yī)學(xué)影像技術(shù)19-4

• 普通專科醫(yī)學(xué)影像技術(shù)19-5

• 普通?？漆t(yī)學(xué)影像技術(shù)19-6

• 普通?？漆t(yī)學(xué)影像技術(shù)19-7

Q4. 當(dāng)日是否已經(jīng)回校？（單選題）

• 是

• 否

Q5. 請(qǐng)說(shuō)明情況:（填空題）

Q6. 當(dāng)日是否被醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 1月24日之后是否有湖北居旅史（不含武漢）（單選題）

• 是

• 否

Q8. 請(qǐng)寫(xiě)明時(shí)間、地點(diǎn)（填空題）

Q9. 1月24日之后是否有武漢旅居史（單選題）

• 是

• 否

Q10. 請(qǐng)寫(xiě)明時(shí)間（填空題）

Q11. 是否接觸過(guò)已經(jīng)公布的疑似病例、接觸的方式及時(shí)間（單選題）

• 是

• 否

Q12. 是否接觸過(guò)已經(jīng)公布的確診病例、接觸的方式及時(shí)間（單選題）

• 是

• 否

Q13. 是否做過(guò)核酸檢測(cè)（單選題）

• 是

• 否

Q14. 核酸檢測(cè)時(shí)間（填寫(xiě)如：2020.4.28）（填空題）

Q15. 核酸檢測(cè)結(jié)果（單選題）

• 陽(yáng)性

• 陰性

Q16. 當(dāng)日是否有發(fā)熱、咳嗽、胸悶癥狀等狀況（單選題）

• 是

• 否

Q17. 請(qǐng)說(shuō)明情況:（填空題）

Q18. 當(dāng)日所在地（XX省XX市XX縣（區(qū)））（填空題）

Q19. 請(qǐng)說(shuō)明情況:（填空題）

Q20. 您的聯(lián)系方式（填空題）