Q1. 請(qǐng)選擇您的性別?(單選題)
Q2. 您的生源地?(單選題)
Q3. 填報(bào)日期(填空題)
Q4. 今日體溫(多選題)
37.2℃以下,體溫正常
37.3℃以上,體溫異常
體溫異常的請(qǐng)?zhí)顚懢唧w體溫
Q5. 是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀?(多選題)
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
其他癥狀
健康,無癥狀
Q6. 家庭成員身體狀況(填空題)
Q7. 假期期間是否到過疫區(qū)?(多選題)
否
是
填寫到過的具體位置
Q8. 是否接觸過高危人員?(多選題)
否
是
請(qǐng)?zhí)顚懜呶H藛T信息
Q9. 是否在大桂林(大桂林包含6城區(qū)及11縣)(多選題)
是
否
請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址(省+市+縣)
Q10. 家長(zhǎng)簽名(填空題)
Q11. 填報(bào)人手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q12. 聯(lián)系電話(填空題)