Q1. 您的婚姻狀況（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您的家庭住所是？（單選題）
Q4. 班級（格式：1.1）（填空題）
Q5. 學(xué)生姓名（填空題）
Q6. 學(xué)生及家人近14天是否去過北京市？（單選題）
是
否
Q7. 學(xué)生及家人近14天是否去過吉林省吉林市舒蘭市、吉林省吉林市豐滿區(qū)和船營區(qū)、湖北省武漢市東西湖區(qū)、遼寧省沈陽市蘇家屯區(qū)？（單選題）
是
否
Q8. 學(xué)生及家人近14天是否接觸過來自北京市、吉林省吉林市舒蘭市、吉林省吉林市豐滿區(qū)和船營區(qū)、湖北省武漢市東西湖區(qū)、遼寧省沈陽市蘇家屯區(qū)的人員？（單選題）
是
否
Q9. 學(xué)生家人今天是否從省外返青？（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生體溫情況（單選題）
正常
非正常
Q11. 是否就診（單選題）
是
否
Q12. 就診醫(yī)院：（填空題）
Q13. 診斷結(jié)果：（單選題）
感冒
疑似
Q14. 現(xiàn)在所在地區(qū)（單選題）
青島地區(qū)
青島外地區(qū)
Q15. 外出安排（單選題）
無外出安排
有外出安排
Q16. 外出目的地（填空題）
Q17. 現(xiàn)在所在地（具體到戶）（填空題）
Q18. 今天是否返青（單選題）
是
否
Q19. 返青工具（多選題）
飛機(jī)
高鐵
動車
汽車
自駕
Q20. 飛機(jī)航班號（填空題）
Q21. 高鐵車次（填空題）
Q22. 自駕車牌號（填空題）
Q23. 家庭成員體溫情況（單選題）
正常
非正常
Q24. 體溫非正常家庭成員姓名（填空題）
Q25. 與學(xué)生關(guān)系（多選題）
父親
母親
爺爺/姥爺
奶奶/姥姥
兄弟姊妹
Q26. 是否就診（單選題）
是
否
Q27. 就診醫(yī)院（填空題）
Q28. 學(xué)生本人行蹤軌跡（填空題）
