Q1. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 請選擇您的職業(yè)群體？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 是否確診（單選題）
是
否
Q6. 是否疑似（單選題）
是
否
Q7. 目前所在地（單選題）
上海
湖北
返回上海途中
其他地區(qū)
Q8. 最近14天是否有離開過上海（單選題）
是
否
Q9. 是否有以下情況（多選題）
2020. 1. 10后在湖北逗留過
與確診患者有密切接觸經(jīng)歷
目前仍然在湖北
無以上情況
Q10. 最近14天是否與境外來滬人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q11. 家庭同住成員人數(shù)（包括本人在內(nèi)）（單選題）
2
3
4
5
6
7
Q12. 家庭同住成員最近14天是否有離開過上海（單選題）
是（請注明去處）
否
Q13. 家庭同住成員體溫是否異常（低于36度，高于37度）（單選題）
是（請注明體溫度數(shù)）
否
Q14. 近14天，家中是否有從北京返滬的同住成員（單選題）
是
否
