Q1. 您家庭月收入?(單選題)
Q2. 家庭背景是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 是否做了核酸檢測(cè)(單選題)
是
否
Q5. 目前健康碼顏色(單選題)
綠色
黃色
紅色
橙色
沒(méi)有領(lǐng)取
Q6. 2月29日后有家庭成員回國(guó)或密切接觸的海外親屬回國(guó)(多選題)
是
否
Q7. 從今天算起14天內(nèi)以及接下去一周內(nèi)返回浙江或者臺(tái)州或?qū)W校,是否有旅居、經(jīng)過(guò)(不下車(chē)也算)、達(dá)到以下地區(qū)。沒(méi)有填無(wú)接觸(多選題)
湖北省
廣東省廣州市
廣東省深圳市
廣東省揭陽(yáng)市
內(nèi)蒙古滿洲里
黑龍江哈爾濱市
黑龍江綏芬河市
吉林省舒蘭市
無(wú)接觸
北京市(5月30號(hào)以后)
Q8. 體溫狀況(填寫(xiě)溫度)(填空題)
Q9. 檢測(cè)結(jié)果(單選題)
陰性
陽(yáng)性
Q10. 所在地區(qū)(填空題)
Q11. 是否大于37.3(單選題)
正常,<=37.3
異常,>37.3
Q12. 具體身體情況(如異常請(qǐng)說(shuō)明具體情況)(單選題)
正常
異常
Q13. 當(dāng)前是否在學(xué)校內(nèi)(單選題)
是
否
Q14. 班級(jí)(填空題)
Q15. 出校原因或未歸校原因(填空題)
Q16. 返校時(shí)間,具體到小時(shí)(如2020.5.12 ; 16:00 )(填空題)
Q17. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)