Q1. 您的家庭月收入為(單選題)
Q2. 您目前的年收入?(單選題)
Q3. 姓名 [填空](填空題)
Q4. 班級(jí) [填空](填空題)
Q5. 早晚體溫是否正常 [單選](單選題)
正常
異常
Q6. 有無(wú)其他不適 [單選](單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)咳嗽 [單選](單選題)
有
無(wú)
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者? [單選](單選題)
有
無(wú)
Q9. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址 [填空](填空題)
Q10. 發(fā)生時(shí)間 [填空](填空題)
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選](單選題)
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 [填空](填空題)
Q13. 發(fā)生時(shí)間 [填空](填空題)
Q14. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間 [填空](填空題)
Q16. 身體不適等情況備注(填空題)
Q17. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議?(請(qǐng)您具體說(shuō)明)(填空題)