Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
是
否
Q6. 晚上體溫是否正常（單選題）
是
否
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 處置方式（單選題）
就醫(yī)
自行處理
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 請說明填寫詳細地址。 （沒有填“無”）（填空題）
Q12. 發(fā)生時間。（沒有填“無”）（填空題）
Q13. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 處置方式（單選題）
就醫(yī)
自行處理
Q15. 請?zhí)顚懟颊咝彰⑴c申報人關系及診治情況。（有請詳細填寫，沒有填“無”）（填空題）
Q16. 發(fā)生時間（沒有填“無”）（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q18. 接觸的時間（沒有填“無”）（填空題）
Q19. 是否有與入境人員接觸（單選題）
是 （若是請?zhí)顚懡佑|的時間，如：*月*日）
否
Q20. 您目前是否有直系親屬在國境外？（祖父母、外祖父母、父母兄弟姐妹或其他）（單選題）
是（請?zhí)顚懰诘兀?/p>
否
Q21. 您現(xiàn)在的地理位置（填空題）
Q22. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
