Q1. 您目前的年級是？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您的月收入大概是？（單選題）
Q4. 姓名（填空）*（填空題）
Q5. 班級（填空）*（填空題）
Q6. 有無咳嗽（單選）*（單選題）
有。請說明
無
Q7. 體溫是否正常。上午、下午（單選題）
正常
異常。請說明
Q8. 有無其他不適（單選）*（單選題）
有。請說明
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸新型冠狀病毒感染肺炎者（單選題）
有，請?zhí)顚懺敿?xì)地址
無
Q10. 發(fā)生時間（填空）（填空題）
Q11. 家人/同主人員出現(xiàn)干咳、發(fā)熱癥狀者（單選）（單選題）
有，請描述患者姓名
無
Q12. 發(fā)生時間（填空）（填空題）
Q13. 是否與確診病例接觸（單選）（單選題）
有。請描述接觸時間
無
