Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的收入水平？（單選題）

Q3. 今日隨申碼顏色？（如無，請通過上海發(fā)布微信公眾號、支付寶健康碼、隨申辦市民云等途徑申請）（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q4. 是否確診（單選題）

• 是

• 否

Q5. 是否疑似（單選題）

• 是

• 否

Q6. 目前身體狀況（多選題）

• 正常

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 其他

Q7. 目前所在地（單選題）

• 上海

• 湖北

• 其他地區(qū)

Q8. 最近十四天內(nèi)是否離開過上海（單選題）

• 是

• 否

Q9. 最近一次離滬日期（填空題）

Q10. 最近一次返滬日期（填空題）

Q11. 是否有以下情況（多選題）

• 2020-1-10以后在湖北逗留過

• 與確診患者有密切接觸經(jīng)歷的

• 目前仍然在湖北

• 無以上情況

Q12. 何時返滬（能確定的填寫日期，不能確定填待定）（填空題）

Q13. 最近十四天內(nèi)是否與境外來滬人員或相關(guān)聯(lián)人員有密切接觸？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 最近十四天內(nèi)是否與國內(nèi)來自高風險、中風險地區(qū)人員或相關(guān)聯(lián)人員有密切接觸？（高風險、中風險地區(qū)信息可在上海本地寶公眾號中查詢）（單選題）

• 是

• 否

Q15. 姓名（填空題）

Q16. 家中是否有體溫計（單選題）

• 有

• 無

Q17. 本人的體溫情況（單選題）

• 正常

• 發(fā)熱

Q18. 同住人的體溫情況（單選題）

• 無同住人

• 同住人體溫正常

• 同住人發(fā)熱

Q19. 本人體溫（攝氏度）（填空題）

Q20. 同住人數(shù)量（單選題）

• 0

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

• 6及6人以上

Q21. 同住人1體溫（攝氏度）（填空題）

Q22. 同住人2體溫（攝氏度）（填空題）

Q23. 同住人3體溫（攝氏度）（填空題）

Q24. 同住人4體溫（攝氏度）（填空題）

Q25. 同住人5體溫（攝氏度）（填空題）

Q26. 其他同住人體溫（請用 / 進行分隔）（填空題）

Q27. 近14天，家中是否有北京返滬同住人？（單選題）

• 是

• 否

Q28. 北京返滬同住人姓名（填空題）

Q29. 北京返滬同住人與本人關(guān)系（填空題）

Q30. 該地區(qū)風險等級(上海本地寶公眾號中可查)（填空題）

Q31. 北京返滬同住人返滬日期（填空題）

Q32. 對于我們本次調(diào)查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）