Q1. 您目前的年級是？（單選題）
Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 專業(yè)（單選題）
會計
工商
金融
市營
藝術
電商
工程
國貿
學前
掛讀生班
Q6. 級別（單選題）
17級
18級
19級
掛讀生班
Q7. 班級（單選題）
01班
02班
Q8. 身體狀況（多選題）
正常
有發(fā)燒咳嗽等癥狀
其他不適
隔離
疑似
確診
治愈
疑似轉排除
Q9. 家人是否存在確診/疑似病例？（單選題）
是
否
Q10. 14天內是否接觸其他確診/疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 14天內是否途徑/逗留湖北、溫州、臺州等地區(qū)（單選題）
是
否
Q12. 今日體溫（單選題）
37℃以下
高于37℃
Q13. 其他需要說明的情況（填空題）
Q14. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
