Q1. 您的年齡階段（單選題）

Q2. 您的月收入情況（）（單選題）

Q3. 幼兒體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q4. 我承諾幼兒與同住人在當晚遞交統(tǒng)計表后，第二天到校前，不再外出。（單選題）

• 是

• 否

Q5. 今天是否離滬？（單選題）

• 否

• 是（填寫去了哪里）

Q6. 幼兒姓名：（填空題）

Q7. 請上傳幼兒隨申碼圖片：（填空題）

Q8. 我承諾以下所填信息屬實，如有虛假愿承擔相應責任。（單選題）

• 是

• 否

Q9. 同住人一姓名：（填空題）

Q10. 請上傳同住人一隨申碼圖片（填空題）

Q11. 同住人一體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q12. 同住人二姓名：（填空題）

Q13. 請上傳同住人二隨申碼圖片：（填空題）

Q14. 同住人二體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q15. 同住人六姓名：（填空題）

Q16. 請上傳同住人三隨申碼圖片：（填空題）

Q17. 同住人三體溫（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q18. 同住人四姓名：（填空題）

Q19. 請上傳同住人四隨申碼圖片：（填空題）

Q20. 同住人四體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q21. 同住人五姓名：（填空題）

Q22. 請上傳同住人五隨申碼圖片：（填空題）

Q23. 同住人五體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q24. 同住人三姓名：（填空題）

Q25. 請上傳同住人六隨申碼圖片：（填空題）

Q26. 同住人六體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q27. 同住人七姓名：（填空題）

Q28. 請上傳同住人七隨申碼圖片（填空題）

Q29. 同住人七體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q30. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）