Q1. 你所在的年級？（單選題）

Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q3. 所在班級（單選題）

• 1班

• 2班

• 3班

• 4班

• 5班

• 6班

• 7班

• 8班

• 9班

• 10班

• 11班

• 12班

• 13班

• 14班

Q4. 如果第11題選擇“是”，請務必上報具體信息：幾月幾日與哪個地方人有接觸，怎樣接觸？自己目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？哪種隔離？隔離多久？何時解除隔離？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q5. 目前所在地（單選題）

• 桐廬縣

• 國內桐廬以外地區(qū)

• 國外

Q6. 是否當天去了桐廬縣以外地區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q7. 第5題如果選擇“是”， 請務必上報具體信息：從桐廬出發(fā)的時間？乘什么交通工具？打算什么時間回桐廬？途徑哪些地方有停留？隨行有哪些人？如果選擇“否”，此題請回答“無”（填空題）

Q8. 是否當天從桐廬縣以外地區(qū)返桐（單選題）

• 是

• 否

Q9. 第7題如果選擇“是”， 請務必上報具體信息：從哪里返回桐廬？乘什么交通工具？大約什么時間到達桐廬？途徑哪些地方有停留？隨行有哪些人？如果第7題選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q10. 目前身體健康狀況（可多選）（多選題）

• 無異常

• 發(fā)熱（體溫≥37.3℃）

• 乏力

• 干咳

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 腹瀉

• 其他

Q11. 如果第9題選擇的是“發(fā)熱（體溫≥37.3℃）”選項，請寫明一下內容：有沒有及時就醫(yī)？如果就醫(yī)血清檢測結果是陰性還是弱陽性或陽性？核酸檢測結果是陰性還是弱陽性或陽性？如果結果還未出來填“血清檢測或核酸檢測結果未出來”。（填空題）

Q12. 近14天內與武漢、國（境）外等重點疫區(qū)（或這些地區(qū)返回的）人員是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q13. 學生姓名（填空題）

Q14. 近14天內你的共同居住家人是否有“流行病學史”（指14天內有武漢或國（境）外等重點疫區(qū)旅行史或生活史，與前述地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥患者有接觸史，聚集性發(fā)病或與確證病例、無癥狀感染者有接觸史）（單選題）

• 是

• 否

Q15. 如果第13題選擇“是”，請務必上報具體信息：幾月幾日什么家人屬于流行病學史人員，具體屬于哪一類？目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？隔離多久？何時解除隔離？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q16. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）