Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的月收入情況（）（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 幼兒姓名： *（填空題）
Q5. 幼兒有無發(fā)燒（單選題）
有
無
Q6. 幼兒體溫（填空題）
Q7. 何時發(fā)燒，就診醫(yī)院（填空題）
Q8. 是否為確診病例或疑似病例： *（單選題）
是
否
Q9. 就診的醫(yī)院：并馬上上報班主任 *（填空題）
Q10. 現(xiàn)所在區(qū)域： *（單選題）
上海
湖北
其他地區(qū)
在返滬途中(今日中午11:00至明日中午11:00，均屬返滬途中)
Q11. 聯(lián)系方式：(電話) *（填空題）
Q12. 出發(fā)地城市： *（填空題）
Q13. 到滬時間： *（填空題）
Q14. 回滬方式： *（單選題）
火車
飛機
自駕
長途客車
Q15. 火車列車號： *（填空題）
Q16. 飛機航班號： *（填空題）
Q17. 自駕經過的高速： *（填空題）
Q18. 長途客車車次： *（填空題）
Q19. 在滬居住詳細地址： *（填空題）
Q20. 幼兒戶籍地址： *（填空題）
Q21. 幼兒身份證號： *（填空題）
Q22. 疫情相關情況： *（單選題）
2020年1月10日后，在湖北逗留過
與確診患者有密切接觸經歷的
目前仍然在湖北
非以上人員
