Q1. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q2. 您的職業(yè)（單選題）
Q3. 填報日期（填空題）
Q4. 學生姓名：（填空題）
Q5. 監(jiān)護人姓名：（填空題）
Q6. 現(xiàn)居住詳細地址(具體到門牌號)（填空題）
Q7. 詳細信息【根據(jù)自身實際情況選擇,可多（多選題）
從蕪湖市外返回人員
有湖北旅行史、居住史、過境史人員
有與確診病例或疑似病例接觸史人員
5月1日至今一直在蕪湖未外出
現(xiàn)仍居住其他城市
5月30日以來到過北京新發(fā)地批發(fā)市場和京深海鮮市場
5月30日以來到過北京旅游、出差、居住
Q8. 2020年5月1日以來,是否離開過蕪湖市去往其他城市（單選題）
是
否
Q9. 今天身體健康狀況(根據(jù)自身情況選擇,可多選)（多選題）
正常
發(fā)熱(體溫高于37.3℃)
乏力
干咳
氣促
肌肉酸痛
其他不適癥狀(請說明)
Q10. 家庭成員今天健康狀況(說明:本題中,家庭成員指同住的家庭成員,包含但不限于父母、夫妻、子女、兄弟姐妹等)（單選題）
正常
其他(選擇此項,請簡單說明情況)
Q11. 其他情況（填空題）
Q12. 請您留下您的手機號（填空題）
