Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)是（單選題）
Q3. 你的年齡范圍是（單選題）
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（一般指體溫升高，請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)測(cè)體溫）
Q7. 晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（一般指體溫升高，請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)測(cè)體溫）
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有（請(qǐng)?zhí)顚懺颍?/p>
無
Q9. 有無其他不適（有無腹瀉、乏力等新冠狀病毒肺炎常見癥狀）（單選題）
有
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址、發(fā)生時(shí)間）
無
Q11. 家人/同住人有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有（請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝彰?、與你的關(guān)系、患者患病時(shí)間、是確診病例或疑似病例、診治情況、你與患者接觸的時(shí)間）
無
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q13. 目前是否處于隔離狀態(tài)（單選題）
是（集中隔離或居家隔離）
否
Q14. 是否與目前境外返溫直系親屬（留學(xué)生）以及其他境外返溫人員（留學(xué)生）的接觸？（單選題）
是（寫明親屬或留學(xué)生來自哪國(guó)）
否
Q15. 是否與目前北京返溫直系親屬（朋友）接觸？（單選題）
是（寫明親屬或朋友）
否
Q16. 您的地理位置：（填空題）
