Q1. 請選擇您的性別?(單選題)
Q2. 工作年限(單選題)
Q3. 您的婚姻狀況(單選題)
Q4. 幼兒姓名(填空題)
Q5. 幼兒所在班級(單選題)
大二班
新插班生
Q6. 現(xiàn)住地址(具體到門牌號)(填空題)
Q7. 今日是否離開陵水(單選題)
是 請說明何時何地離開,又何時返回
否
Q8. 幼兒早上體溫(填空題)
Q9. 幼兒中午體溫(填空題)
Q10. 幼兒下午體溫(填空題)
Q11. 幼兒是否有咳嗽、氣喘?(單選題)
是
否
Q12. 幼兒是否有其他疾???(單選題)
否
是請說明情況
Q13. 現(xiàn)與幼兒同住的家庭成員(多項填空題)
姓名
與幼兒關(guān)系
電話
工作單位
是否有發(fā)熱
是否有咳嗽、氣喘
體溫
Q14. 現(xiàn)與幼兒同住的家庭成員(多項填空題)
姓名
與幼兒關(guān)系
電話
工作單位
是否有發(fā)熱
是否有咳嗽、氣喘
體溫
Q15. 現(xiàn)與幼兒同住的家庭成員(多項填空題)
姓名
與幼兒關(guān)系
電話
工作單位
是否有發(fā)熱
是否有咳嗽、氣喘
體溫
Q16. 現(xiàn)與幼兒同住的家庭成員(多項填空題)
姓名
與幼兒關(guān)系
電話
工作單位
是否有發(fā)熱
是否有咳嗽、氣喘
體溫