Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 您的受教育程度？（單選題）
Q4. 您的婚姻狀況（單選題）
Q5. 您所在的職位是：（單選題）
Q6. 參加醫(yī)療保險情況(是否參加):（單選題）
是
否
Q7. 您覺得您的身體狀況屬于：（單選題）
非常健康
比較健康
一般
不太健康
很差
Q8. 您的日常生活自理能力屬于：（單選題）
完全能自理
基本能自理
基本不能自理
完全不能自理
Q9. 您（長期）患有下列哪種慢性??？【多選題】（多選題）
沒有
高血壓
糖尿病
腦血管疾病
關(guān)節(jié)炎
胃病
其他_____（請具體說明）
Q10. 您有子女嗎？（單選題）
有
無
Q11. 如果您有子女，您與子女關(guān)系如何？（單選題）
融洽
一般
矛盾較多
Q12. 您對您目前的生活狀況滿意嗎？（單選題）
非常滿意
比較滿意
一般
不滿意
Q13. 您主要的經(jīng)濟(jì)收入來源是：（多選題）
子女贍養(yǎng)
銀行儲蓄
退休金或養(yǎng)老金
再就業(yè)勞動所得
親友資助
其他____（請具體說明）
Q14. 您每年經(jīng)濟(jì)支出哪項(xiàng)比例最大？（單選題）
生活必需品支出
保健品及醫(yī)療支出
休閑娛樂活動
其他____（請具體說明）
Q15. 您享受過或正在享受哪種社會扶持？（多選題）
五保
低保
優(yōu)撫
集體幫助
從沒享受過
Q16. 您對您目前的經(jīng)濟(jì)狀況的滿意度如何？（單選題）
很滿意
比較滿意
無所謂
不太滿意
很不滿意
Q17. 您對您自己的心理狀態(tài)滿意嗎？（單選題）
非常滿意
比較滿意
不知道
不太滿意
很不滿意
Q18. 您平時有什么業(yè)余愛好？【多選題】（多選題）
看電視、報紙、聽廣播
從事長期的興趣愛好（如下棋、舞蹈、唱戲曲、美術(shù)）
參加體育鍛煉（到公園散步、打球、釣魚、太極拳）
打撲克，搓麻將
閑坐聊天
做家務(wù)勞動
外出觀光旅游
其他________（請具體說明）
Q19. 您有寵物嗎？（單選題）
有
無
Q20. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（單選題）
一個也沒有
l-2個
3-5個
6個或6個以上
Q21. 您認(rèn)為老年人的幸福主要取決于（單選題）
衣食無憂
身體健康
家庭和睦
子女孝順
受到尊重和關(guān)愛
生活內(nèi)容豐富
其他________（請具體說明）
Q22. 請問您對孤寡老人找一個伴的看法（單選題）
贊成這一做法，并樂意幫助。
無所謂
反對，覺得那無必要。
Q23. 是否歡迎來自學(xué)生、志愿者等群體的志愿服務(wù)？（單選題）
否，沒有實(shí)際意義。
是，在家無聊。
其他________（請具體說明）
Q24. 很走運(yùn)？（單選題）
是
否
Q25. 如果社區(qū)內(nèi)可以提供日間照料服務(wù)，您是否愿意參加?（單選題）
非常愿意
無所謂
非常不愿意
Q26. 您希望政府當(dāng)前應(yīng)對老年人提供哪些服務(wù)？（多選題）
法律援助
上門看病
上門做家務(wù)
服務(wù)熱線
聊天解悶
送飯（外賣）
日常購物
陪同看病
陪同洗澡
老年人日托服務(wù)
旅游
其他
以上都不需要
Q27. 您目前最大的希望是什么？（填空題）
Q28. 您如何看待老人獨(dú)居這一問題？（填空題）
Q29. 您目前最擔(dān)心的事情？【多選題】（多選題）
住房問題
收入水平低，經(jīng)濟(jì)上有困難。
看病難、醫(yī)藥費(fèi)太貴。
自己以后生活無法自理時沒人照顧。
子女探望少，突然生病時沒人在身邊。
子女無暇照顧，自己一個人孤獨(dú)，寂寞。
沒什么可擔(dān)心的。
Q30. 近一年來您:（單選題）
遠(yuǎn)離他人，且獨(dú)居一室
住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起
和同學(xué)、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
Q31. 您與鄰居:（單選題）
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。
遇到困難可能稍微關(guān)心。
有些鄰居很關(guān)心您。
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。
Q32. 您與同事:（單選題）
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心。
有些同事很關(guān)心您。
大多數(shù)同事都很關(guān)心您。
Q33. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:（多選題）
無任何來源
配偶
其他家人
親戚
朋友
同事
工作單位
黨團(tuán)工會等官方或半官方組織
宗教、社會團(tuán)體等非官方組織
其它________(請列出)
Q34. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:（多選題）
無任何來源
配偶
其他家人
親戚
朋友
同事
工作單位
黨團(tuán)工會等官方或半官方組織
宗教、社會團(tuán)體等非官方組織
其它________(請列出)
Q35. 您遇到煩惱時的傾訴方式:（單選題）
從不向任何人訴述。
只向關(guān)系極為密切的1一2個人訴述。
如果朋友主動詢問您會說出來。
主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。
Q36. 您遇到煩惱時的求助方式:（單選題）
只靠自己，不接受別人幫助。
很少請求別人幫助。
有時請求別人幫助。
有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援。
Q37. 對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動:（單選題）
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動參加并積極活動
Q38. 滿意到極點(diǎn)？（單選題）
是
否
Q39. 對你的生活很滿意？（單選題）
是
否
Q40. 這是我一生最難受的時期？（單選題）
是
否
Q41. 煩惱？（單選題）
是
否
Q42. 非常孤獨(dú)或與人疏遠(yuǎn)？（單選題）
是
否
Q43. 憂郁或非常不愉快？（單選題）
是
否
Q44. 擔(dān)心，因?yàn)椴恢缹l(fā)生什么情況？（單選題）
是
否
Q45. 感到你的生活處境變得艱苦？（單選題）
是
否
Q46. 一般說來，生活處境變得使你感到滿意？（單選題）
是
否
Q47. 您傾向那種養(yǎng)老方式：（單選題）
子女養(yǎng)老
自我養(yǎng)老，居家養(yǎng)老
政府養(yǎng)老
敬老院，療養(yǎng)院，老年公寓養(yǎng)老
社區(qū)托老所養(yǎng)老
其他________（請具體說明）
Q48. 我象年輕時一樣高興？（單選題）
是
否
Q49. 我所做的大多數(shù)事情都令人厭煩或單調(diào)？（單選題）
是
否
Q50. 我作的事象以前一樣使我感興趣？（單選題）
是
否
Q51. 當(dāng)我回顧我的一生時，我感到相當(dāng)滿意？（單選題）
是
否
Q52. 隨著年齡的增加，一切事情更加糟糕？（單選題）
是
否
Q53. 你感到孤獨(dú)的程度如何？（單選題）
是
否
Q54. 今年一些事情使我煩惱？（單選題）
是
否
Q55. 如果你能到你想住的的地方去住，你愿意到那兒去住嗎？（單選題）
是
否
Q56. 有時我感到活著沒意思？（單選題）
是
否
Q57. 我現(xiàn)在象我年輕時一樣高興？（單選題）
是
否
Q58. 大多數(shù)時候我感到生活是艱苦的？（單選題）
是
否
Q59. 你對你當(dāng)年的生活滿意嗎？（單選題）
是
否
Q60. 我的健康情況和我的同齡人比與他們相同甚至還好些？（單選題）
是
否
