Q1. 您的家居住地是?(單選題)
Q2. 您的受教育程度?(單選題)
Q3. 手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q4. 填表日期:(填空題)
Q5. 教師本人情況:(多項(xiàng)填空題)
身體健康狀況(正常/異常)
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(是/否)
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員(是/否)
其他需要特別說(shuō)明的情況
Q6. 家庭成員情況:(多項(xiàng)填空題)
身體健康狀況(正常/異常)
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(是/否)
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員(是/否)
其他需要特別說(shuō)明的情況
Q7. 家庭成員情況:(多項(xiàng)填空題)
身體健康狀況(正常/異常)
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(是/否)
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員(是/否)
其他需要特別說(shuō)明的情況
Q8. 家庭成員情況:(多項(xiàng)填空題)
身體健康狀況(正常/異常)
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(是/否)
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員(是/否)
其他需要特別說(shuō)明的情況
Q9. 家庭成員情況:(多項(xiàng)填空題)
身體健康狀況(正常/異常)
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(是/否)
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員(是/否)
其他需要特別說(shuō)明的情況
Q10. 您的建議?(填空題)