Q1. 您的年齡段?(單選題)
Q2. 您每月的收入水平?(單選題)
Q3. 幼兒姓名:(填空題)
Q4. 家長姓名(填空題)
Q5. 在深詳細家庭住址(具體到門牌號)(填空題)
Q6. 當前所在地(填空題)
Q7. 孩子目前身體健康情況(單選題)
健康
隔離(請標注時間和地點)
疑似病例
確診病例
解除隔離
其他
Q8. 幼兒目前是否在深(單選題)
是
否
Q9. 您孩子預(yù)計返深時間(單選題)
A:確定日期:請?zhí)顚憥自聨兹?/p>
B:預(yù)估日期:請?zhí)顚憥自聨兹?/p>
C:不能確定日期:原因是
D:未曾離開深圳
Q10. 請您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)