Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q4. 居家隔離時間（填空題）
Q5. 現(xiàn)居住在何處（填空題）
Q6. 本人及家人健康狀況（單選題）
健康
確診為疑似病例
確診為確診病例
居家隔離
Q7. 確為疑似病例時間（填空題）
Q8. 在何地被確診為疑似病例（填空題）
Q9. 您的姓名：（填空題）
Q10. 在何地居家隔離（填空題）
Q11. 今日倒推14天內是否與湖北、武漢、境外人員接觸（單選題）
是
否
Q12. 請說明接觸的具體情況（填空題）
Q13. 今天是否在合川（單選題）
是
否
Q14. 是否是今天回到合川（單選題）
是
否
Q15. 是否是今天離開合川（單選題）
是
否
Q16. 離開合川交通出行方式（單選題）
自駕
汽車
航班
車次
Q17. 返回合川交通方式（多選題）
自駕
汽車
航班
車次
Q18. 家庭成員中有確診、無癥狀感染、與確診病例（現(xiàn)疑似病例）密切接觸者（單選題）
有
無
