Q1. 您的年齡：（單選題）
Q2. 您目前的年收入？（單選題）
Q3. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q4. 孩子姓名（填空題）
Q5. 今日上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（異常填寫體溫?cái)?shù)據(jù)）
Q6. 今日下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（異常填寫體溫?cái)?shù)據(jù)）
Q7. 是否到過(guò)湖北省或有本地病歷持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q8. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（如有不適請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q9. 目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學(xué)集中隔離
居家醫(yī)學(xué)隔離（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測(cè)量體溫，請(qǐng)?zhí)顚懠彝プ≈罚?/p>
Q10. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q11. 是否疑似病歷（單選題）
是
否
Q12. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q13. 曾接觸過(guò)來(lái)自湖北省有本地病歷持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q14. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或者以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或者接觸過(guò)新型冠狀病毒感染者的肺炎患者（單選題）
是
否
Q15. 家長(zhǎng)/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有（如有，請(qǐng)描述患者姓名、與幼兒關(guān)系及診治情況）
無(wú)
Q16. 您的地理位置：（填空題）
Q17. 本人鄭重承諾以上情況屬實(shí)?。▎芜x題）
承諾
不承諾
