Q1. 您所在的職位是：（單選題）

Q2. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）

Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）

Q4. 學(xué)生今日體溫多少度：（用數(shù)字表示，不要用大寫）（填空題）

Q5. 學(xué)生今日晚檢健康情況？（單選題）

• 健康，無異常

• 身體異常，出現(xiàn)發(fā)燒、干咳、乏力、腹瀉等癥狀

Q6. 學(xué)生及其共同居住人近期是否在北京,四川有旅行、居住、接觸經(jīng)歷？（單選題）

• 否

• 是

Q7. 學(xué)生共同居住人健康情況（單選題）

• 健康

• 體溫異常等不適癥狀

Q8. 學(xué)生及共同居住人今天有無出山東省或者出青島市（單選題）

• 無

• 出山東省

• 出青島市

Q9. 學(xué)生及共同居住人今天是否從山東省內(nèi)或者從山東省外返青（單選題）

• 否

• 從山東省內(nèi)返青

• 從山東省外返青

Q10. 學(xué)生及共同居住人過去是否是確診病例、疑似或無癥狀病例？（單選題）

• 否

• 是

Q11. 學(xué)生及共同居住人是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀病例有過接觸？（單選題）

• 否

• 是

Q12. 學(xué)生及共同居住人所在的小區(qū)、農(nóng)村居住區(qū)是否因?yàn)橛写_診病例、疑似或無癥狀病例而被整體隔離？（單選題）

• 否

• 是

Q13. 學(xué)生及共同居住人近期有無與境外返青人員、北京來青人員、四川來青人員、黑龍江、吉林、遼寧省等疫區(qū)來青人員有過接觸或者一起工作？（單選題）

• 無

• 有

Q14. 學(xué)生及共同居住人有無接觸省外來青人員？（單選題）

• 無

• 有

Q15. 今天是否有學(xué)生家人或親屬從國外返青？（單選題）

• 否

• 是

Q16. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）