Q1. 您所在的年級是？（單選題）

Q2. 家庭背景？（單選題）

Q3. 工作年限（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 您今天所在居住地址是否有變（與前一天相比）（單選題）

• 是

• 否

Q6. 今日新居住地址（請具體到門牌）（填空題）

Q7. 本人是否途經(jīng)境外或湖北等疫情高風(fēng)險地區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q8. 您途經(jīng)境外或湖北等疫情高風(fēng)險地區(qū)（具體時間、地點）（填空題）

Q9. 本人是否接觸過湖北人員或其它地區(qū)的新型肺炎病人（單選題）

• 是

• 否

Q10. 您接觸過湖北人員或其它地區(qū)的新型肺炎病人（具體時間、地點）（填空題）

Q11. 您是否接觸過境外返鄉(xiāng)人員（單選題）

• 是

• 否

Q12. 您接觸過境外返人員的信息（時間、地點、所接觸境外返鄉(xiāng)人員的相關(guān)信息等)（填空題）

Q13. 您今天的活動軌跡？(如有離開三明市兩區(qū)，請說明)（單選題）

• 按社區(qū)要求居家隔離

• 居家辦公

• 市區(qū)內(nèi)出行

• 返明途中

• 進(jìn)校上班

• 其他

Q14. 您今天身體是否健康？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 今日體溫（填空題）

Q16. 若身體不舒服請寫明情況（填空題）

Q17. 同居住的家人近14日以來是否境外歸國或途徑湖北等疫情高風(fēng)險地區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q18. 同居住的家人近14日以來途經(jīng)境外或湖北等疫情高風(fēng)險地區(qū)（具體時間、地點）（填空題）

Q19. 同居住的家人是否有異常情況（單選題）

• 是

• 否

Q20. 同居住的家人有異常情況的表現(xiàn)（例如：住院治療/確診病例/疑似病例/醫(yī)學(xué)隔離觀察/居家隔離/不適癥狀：咳嗽、發(fā)燒、乏力等/其他不適/健康）（填空題）

Q21. 您定于什么時候返明？（已在三明兩區(qū)人不填寫）（單選題）

• 等學(xué)校通知

• 二級單位已審批同意，近期返明

• 正在向二級單位提出返明申請

Q22. 返明的具體安排（時間，方式，車輛車次，是否途徑重點疫區(qū)，是否報備單位和社區(qū)同意？）（填空題）