Q1. 您的職位？（單選題）

Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡是？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 出勤情況（單選題）

• 上班

• 休息

• 外出（事由）

• 請(qǐng)假（事由）

Q5. 身份（單選題）

• 一年級(jí)教師

• 二年級(jí)教師

• 三年級(jí)教師

• 四年級(jí)教師

• 五年級(jí)教師

• 六年級(jí)教師

• 新聘教師

• 食堂人員

• 保潔

• 保安

Q6. 發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q7. 下午體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常（體溫）

Q8. 有無(wú)咳嗽（單選題）

• 有 （說(shuō)明原因）

• 無(wú)

Q9. 有無(wú)其他不適（單選題）

• 有（請(qǐng)說(shuō)明 ）

• 無(wú)

Q10. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q11. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）

Q12. 發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q14. 請(qǐng)描述串者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）

Q15. 上午體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常（體溫）

Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）

• 是

• 否

Q17. 接觸時(shí)間（填空題）

Q18. 今日健康碼更新結(jié)果（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q19. 近日是否有外出（指走出溫州市外）情況（單選題）

• 是（外出時(shí)間、地點(diǎn)）

• 否

Q20. 你是否與境外返溫人員（留學(xué)生）有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q21. 接觸時(shí)間？與接觸者什么關(guān)系？（填空題）

Q22. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）