Q1. 你是幾年級的學(xué)生：（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 所在的班級是（單選題）
1班
2班
3班
4班
Q5. 學(xué)生學(xué)號（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Q6. 學(xué)生姓名（填空題）
Q7. 你今天的體溫（填空題）
Q8. 你今天的身體（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其它癥狀
Q9. 是否有接觸史 指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸。（單選題）
是
否
Q10. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q11. 外出的具體情況（多項填空題）
外出的地點
返回的時間
Q12. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他?。ê郯呐_）
國外
Q13. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史 指居家隔離或者集中隔離，其它自我隔離的不用填寫。（單選題）
是
否
Q14. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
