Q1. 您家庭可支配的月收入？（單選題）

Q2. 請問您的性別是？（單選題）

Q3. 您的年齡？（單選題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 孩子早上體溫是否正常（截止當(dāng)日中午11:00）（單選題）

• 正常

• 異常（具體體溫幾度？具體時間）

Q6. 孩子晚上體溫是否正常（截至當(dāng)晚20:00止）（單選題）

• 正常

• 異常（具體體溫是幾度？具體時間）

Q7. 孩子有無咳嗽或其他不適癥狀？（單選題）

• 有咳嗽

• 無咳嗽

• 其他不適癥狀（具體填寫）

Q8. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）

• 有（填寫患者姓名、與填報人關(guān)系、發(fā)熱時間、診治情況）

• 無

Q9. 今天幼兒健康碼是什么顏色？（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

• 無法認(rèn)領(lǐng)（請說明具體原因）

Q10. 孩子與家人是否與確診病例有過接觸（單選題）

• 是（家里具體有誰接觸？什么時間接觸？）

• 否

Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）是否有出現(xiàn)2例或2例以上發(fā)熱干咳等癥狀或出現(xiàn)病例感染者（單選題）

• 沒有

• 有（如小區(qū)隔離，具體社區(qū)名字？有幾例？開始隔離的時間）

Q12. 你是否屬于以下隔離對象（單選題）

• 在溫集中隔離（指制定地方集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察）

• 居家醫(yī)學(xué)隔離（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）

• 外地回溫自行居家隔離

• 以上都不是

Q13. 至2020.2.1起，是否一直在溫（單選題）

• 一直在溫

• 不在溫，還沒具體確定回溫時間及方式

• 不在溫，已經(jīng)確定回溫時間及方式

Q14. 近期有無到湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)（單選題）

• 有去（具體時間、具體地區(qū)）

• 沒去

Q15. 今天孩子和家長是否在溫（單選題）

• 是

• 否（特殊情況請及時告知老師）

Q16. 近期是否有親屬去過北京（單選題）

• 無

• 有（請私信老師）