Q1. 您家庭平均月收入大概多少(單選題)
Q2. 教育程度(單選題)
Q3. 您的職業(yè)?(單選題)
Q4. 手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q5. 今天所在地址(精確到門(mén)牌號(hào)):(填空題)
Q6. 是否在大成都范圍內(nèi):(單選題)
是
否
Q7. 是否在大成都以外,四川省以內(nèi):(單選題)
是
否
Q8. 是否的四川省以外,不含湖北(單選題)
是
否
Q9. 是否在湖北省內(nèi)(單選題)
是
否
Q10. 本人是否接接觸過(guò)來(lái)自湖北省地區(qū)的人員(單選題)
是
否
Q11. 本人接觸過(guò)湖北人員日期:(填空題)
Q12. 本人是否有發(fā)燒、咳嗽 癥狀(單選題)
是
否
Q13. 本人有發(fā)燒或是咳嗽的說(shuō)明(填空題)
Q14. 家人是否接觸湖北人員:(單選題)
是
否
Q15. 家人接觸過(guò)湖北人員日期:(填空題)
Q16. 家人是否有發(fā)燒、咳嗽 癥狀(單選題)
是
否
Q17. 家人有發(fā)燒或是咳嗽的說(shuō)明(填空題)