Q1. 請問您的職業(yè)是（單選題）

Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q3. 性別（單選題）

Q4. 您的姓名（填空題）

Q5. 您的身高、體重（填空題）

Q6. 您的手機號碼（填空題）

Q7. 您的陰歷和陽歷出生年月日時（填空題）

Q8. 您的早、中、晚飲食狀況（填空題）

Q9. 您的睡眠狀況（多選題）

• 良好

• 一般

• 較差

• 熬夜

• 嗜睡

• 多夢

• 容易夢魘

• 其他

Q10. 您的排便狀況（多選題）

• 正常

• 便干

• 便溏

• 排便不定時

• 其他

Q11. 您的精神狀況（多選題）

• 良好

• 一般

• 較差

• 容易焦慮

• 容易悲傷

Q12. 您的肥胖發(fā)生期（多選題）

• 兒童期

• 青春期

• 青年期

• 婚后

• 生孩子后

• 中年期

• 其他

• 身材一直保持勻稱

Q13. 是否有流產(chǎn)？是否有痛經(jīng)？是否有例假不規(guī)律？（多選題）

• 有流產(chǎn)

• 無流產(chǎn)

• 有痛經(jīng)

• 無痛經(jīng)

• 有例假不規(guī)律

• 無例假不規(guī)律

Q14. 是否有腰腎問題，具體是什么？（多選題）

• 偶爾腰疼

• 腰肌勞損

• 腰間盤突出

• 腎結(jié)石

• 腎炎

• 尿酸太高

• 有黑眼圈

• 其他

• 無

Q15. 是否有卵巢疾?。咳绻?，癥狀是什么？規(guī)格是多少？有沒有做過卵巢疾病手術(shù)？（單選題）

• 有

• 無

Q16. 是否有乳腺疾?。咳绻?，癥狀是什么？規(guī)格以及級別是多少？有沒有做過乳腺疾病手術(shù)？（單選題）

• 有

• 無

Q17. 是否有胃病，具體是什么？（多選題）

• 胃潰瘍

• 胃炎

• 胃脹氣

• 脾胃虛弱

• 其他

• 無

Q18. 是否有心臟問題，具體是什么？（多選題）

• 心悸

• 心梗

• 心慌氣短

• 心肌缺血

• 其他

• 無

Q19. 是否有頭部問題，具體是什么？（多選題）

• 偏頭痛

• 頭暈惡心

• 腦血管疾病

• 頭皮屑多

• 頭發(fā)容易出油

• 頭發(fā)干燥

• 天冷感覺頭部有風(fēng)進去

• 其他

• 無

Q20. 是否有腿部問題，具體是什么？（多選題）

• 腿疼

• 膝蓋冰涼

• 腿部容易水腫

• 膝蓋疼痛

• 其他

• 無

Q21. 是否有肝膽問題，具體是什么？（多選題）

• 肝囊腫

• 肝血管腫瘤

• 肝排毒功能弱

• 膽囊炎

• 膽結(jié)石

• 膽管炎

• 膽囊息肉

• 其他

• 無

Q22. 是否有子宮疾??？如果有，癥狀是什么？規(guī)格是多少？有沒有做過子宮疾病手術(shù)？（單選題）

• 有

• 無

Q23. 是否有肺部問題，具體是什么？（多選題）

• 咽炎

• 鼻炎

• 心肺功能弱

• 胸悶氣短

• 慢阻肺

• 肺氣腫

• 其他

• 無

Q24. 是否有遺傳?。烤唧w是什么？（單選題）

• 有

• 無

Q25. 曾用排毒以及減肥的方式（多選題）

• 運動

• 理療

• 節(jié)食

• 減肥藥

• 保健品

• 其他

• 無

Q26. 平時的運動狀況（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 很少

• 其他

Q27. 最近一次服用排毒產(chǎn)品的時間（填空題）

Q28. 除了以上身體狀況，您是否做過其他手術(shù)？是否有其他身體不適的癥狀？如果有，望您填寫。（填空題）