Q1. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 填表日期：（填空題）
Q4. 您的身份（單選題）
學(xué)生
教職員工
Q5. 家庭信息：（多項(xiàng)填空題）
家長(zhǎng)姓名
聯(lián)系電話：
家庭人數(shù)：
Q6. 教職工信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名
聯(lián)系電話：
家庭人數(shù)：
Q7. 學(xué)生信息：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
年級(jí)：
班級(jí)：
學(xué)號(hào)：
Q8. 學(xué)生今日體溫【℃】（填空題）
Q9. 教職工今日體溫 【℃】（填空題）
Q10. 前14天身體有無不適情況（單選題）
無
有
Q11. 若有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明身體不適時(shí)間、癥狀及就醫(yī)情況：（填空題）
Q12. 今日有無外出（單選題）
無
有
Q13. 若有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明今天行蹤：（填空題）
Q14. 近14天有無接觸境外人員（單選題）
無
有
Q15. 若有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明情況（填空題）
Q16. 您對(duì)我們有什么建議或意見？（填空題）
