Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 您所在的年級是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有(請說明)
無
Q8. 周圍人群(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q9. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q10. 發(fā)生時間（填空題）
Q11. 家人/同住人員有發(fā)生干咳、發(fā)熱等癥狀者（單選題）
有
無
Q12. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸時間（填空題）
