Q1. 您月收入是多少？（單選題）

Q2. 你是（單選題）

Q3. 您的年齡？（單選題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 今日在家自測體溫（多選題）

• 上午體溫數(shù)據(jù)為

• 下午體溫數(shù)據(jù)為

Q6. 幼兒有無咳嗽、咽痛、鼻涕、腹瀉、嘔吐等癥狀（單選題）

• 有

• 無

Q7. 父母及同住人員是否有咳嗽、咽痛、鼻涕、腹瀉、嘔吐等癥狀（如有，請注明）（單選題）

• 是

• 否

Q8. 幼兒健康碼顏色（健康碼每日刷新，注意填寫實時顏色）（單選題）

• 綠

• 紅

• 黃

• 橙

• 未申領(lǐng)

Q9. 幼兒父親本人健康碼顏色（健康碼每日刷新，注意填寫實時顏色）（單選題）

• 綠

• 紅

• 黃

• 橙

• 未申領(lǐng)

Q10. 幼兒母親本人健康碼顏色（健康碼每日刷新，注意填寫實時顏色）（單選題）

• 綠

• 紅

• 黃

• 橙

• 未申領(lǐng)

Q11. 同住人健康碼（健康碼每日刷新，注意填寫實時顏色）（多選題）

• 同住人員（如哥哥姐姐、爺爺奶奶等）

• 綠

• 紅

• 黃

• 橙

• 未申領(lǐng)

• 無同住人員

Q12. 目前所在地（單選題）

• 杭州（包括蕭山、余杭、臨安、富陽、建德、桐廬、淳安等地））

• 浙江省內(nèi)（除杭州外）

• 國內(nèi)其他省市（除港澳臺）

• 境外（如有，請?zhí)顚懢唧w國家城市）

Q13. 2020年5月24日之后，幼兒是否做過核酸檢測（如做過，請注明檢測日期、檢測原因、檢測結(jié)果）（單選題）

• 沒有做過

• 做過檢測

• 做過檢測，已上報數(shù)據(jù)

Q14. 發(fā)生有以下情況的，請備注：1.是確診病例、疑似病例、集中隔離或居家醫(yī)學觀察的請備注情況。2.返園前14天，出國（出境）的請具體備注所到國家和地區(qū)。3.到過湖北省等疫區(qū)或其他有新冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播地區(qū)（廣州、黑龍江、吉林等）請備注去過的地區(qū)。4.從湖北、廣州、黑龍江、吉林等地返杭的，請注明具體城市。（單選題）

• 無上述情況

• 有上述情況

Q15. 5月30日后，幼兒或家人是否由北京返浙？（單選題）

• 是（請注明誰？）

• 否

Q16. 本人確保以上信息如實填寫，無瞞報謊報（單選題）

• 是

• 否