Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 幼兒姓名（填空題）
Q3. 當(dāng)日是否出京（或出境）（單選題）
是
否
Q4. 當(dāng)日是否返京（或回國(guó)）（單選題）
是
否
Q5. 近14天內(nèi)是否在京或在湖北以外地區(qū)接觸過高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員（湖北武漢、吉林等）（單選題）
是
否
Q6. 幼兒當(dāng)日健康狀況（單選題）
健康
咳嗽
發(fā)熱
Q7. 共同生活的親屬是否有境外返京人員（單選題）
是
否
Q8. 家庭成員是否有新冠肺炎確診病例或疑似病例（單選題）
是
否
Q9. 家庭成員是否被要求居家隔離或集中隔離觀察（單選題）
是
否
Q10. 共同居住的家庭成員身體狀況及體溫（身體狀況如下：健康、咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等） 例如：1爸爸，健康，36.1 ? ? ? ? ?2媽媽，咳嗽，36.2 ? ? ? ? ?3奶奶，發(fā)熱，39.1（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺（姥爺）
奶奶（姥姥）
兄弟姐妹
其他成員
Q11. 備注 如果今日有和以前不一致的內(nèi)容，需要填寫在備注里，每日體溫除外。 沒有變化的，此題不用答。（填空題）
Q12. 您的聯(lián)系方式（填空題）
Q13. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
