Q1. 您的年齡階段(單選題)
Q2. 您年級(jí)是?(單選題)
Q3. 您的婚姻狀況(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 早上體溫是否正常(單選題)
正常
異常(體溫度數(shù))
Q6. 處置方式(單選題)
就醫(yī)(醫(yī)院信息)
自行處置
Q7. 晚上體溫是否正常(單選題)
正常
異常(體溫度數(shù))
Q8. 處置方式(單選題)
就醫(yī)(醫(yī)院信息)
自行處置
Q9. 有無咳嗽?(單選題)
有
無
Q10. 處置方式(單選題)
就醫(yī)(醫(yī)院信息)
自行處置
Q11. 有無其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說明)
無
Q12. 現(xiàn)暫居地(填空題)
Q13. 近14天有否與境外返溫人員接觸?(單選題)
有
無
Q14. 接觸的時(shí)間(填空題)
Q15. 現(xiàn)是否在溫?(單選題)
是
否
Q16. 處置方式(單選題)
就醫(yī)(醫(yī)院信息)
自行處置
Q17. 是否擬定返溫時(shí)間在3月1日以后?(單選題)
是
否
Q18. 今日同住人是否在溫?(單選題)
是
否
Q19. 具體說明:同住人關(guān)系、去哪里、擬何時(shí)返溫?(填空題)
Q20. 今日健康碼顏色(單選題)
綠色
黃色
紅色
無法申領(lǐng)
Q21. 同住人員的健康碼是否為綠碼?(單選題)
是
否(健康碼顏色)