Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 所在班級（單選題）
小一班
小二班
中一班
中二班
大一班
大二班
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 你今天的體溫（填空題）
Q6. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q7. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸。）（若有接觸請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容）（多選題）
是（姓名）
（與本人關系）
（性別）
接觸地點
（身體狀況）
否
Q8. 同居住成員的情況（1）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q9. 同居住成員的情況（2）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q10. 同居住成員的情況（3）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q11. 同居住成員的情況（4）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q12. 寒假期間有無外出（指離開佛山，若有離開佛山，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容）（多選題）
是（最后外出的具體地址）
（返回順德的日期）
否
Q13. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他?。ê郯呐_）
國外
Q14. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離或者集中隔離，其它自我隔離的不用填寫）（若有醫(yī)學觀察史請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容）（多選題）
是（居家隔離或集中隔離）
（隔離時間段，幾年幾月幾日至幾年幾月幾日）
（隔離地點）
（是否接收解除隔離告知書）
否
Q15. 您的手機號（填空題）
