Q1. 您的情感狀況?(單選題)
Q2. 您的年齡在(單選題)
Q3. 性別(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 體溫是否正常(早晚各一次)(單選題)
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適癥狀(單選題)
有(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
無(wú)
Q8. 家人或同住人員出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q9. 是否有接觸來(lái)自北京的人員(單選題)
是
否
Q10. 是否與確診病例接觸過(guò)(單選題)
是
否
Q11. 自己是否被診斷為確診或疑似病例(單選題)
是
否
Q12. 是否居家隔離觀察(社區(qū)鎖定不得離家,每天有社區(qū)醫(yī)生來(lái)兩次測(cè)量體溫)(單選題)
是
否
Q13. 本人有無(wú)流行病學(xué)病史(單選題)
有
無(wú)
Q14. 是否隔離點(diǎn)醫(yī)學(xué)觀察(隔離點(diǎn)統(tǒng)一隔離)(單選題)
是
否
Q15. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q16. 目前所在地(單選題)
溫州
否(地點(diǎn))
Q17. 你的溫州健康碼(單選題)
綠碼
黃碼
紅碼